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Tiago Adede y Castro, Advogado
Tiago Adede y Castro
Comentário · há 3 anos
Olá Ícaro! Agradecemos pelo seu comentário.

Veja, este material é direcionado aos consumidores de forma geral, um público que, muitas vezes, não possui conhecimentos jurídicos. Nesse sentido, nossa comunicação é simplificada, e as informações apresentadas no informativo são sintetizadas, tudo para facilitar a interpretação, mas em todos os momentos nos baseamos na legislação e na jurisprudência. Não cabe, nesta nossa proposta, entrar em discussões jurídicas muito profundas, pois isso não serve ao propósito de informar de forma descomplicada. Além disso, escrevemos o material com base em situações hipotéticas e genéricas. Tuas observações são super bem vindas e podem ser melhores esclarecidas em um material mais denso, como um livro técnico.

Feito este esclarecimento, analisemos a parte técnica das tuas observações:

1. Conforme jurisprudência do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul, somente o médico pode decidir qual tratamento e a quantidade que deve ser ofertado ao seu paciente, posto que o plano de saúde somente pode limitar as doenças para as quais oferece cobertura, não podendo restringir ou limitar alternativas para a doença que acomete o segurado. Por exemplo: os planos de saúde cobrem a doença câncer, mas não tem legitimidade para limitar os tipos de quimioterapia a ser ofertado ao paciente.
Ementa: Ação De Obrigação De Fazer Cumulada Com Indenização Por Danos Morais. Plano De Saúde. Radioterapia Imrt. Negativa De Cobertura. Descabimento. Danos Morais. Ocorrência. Honorários Advocatícios Recursais. I. Preliminar recursal. Ausência de fundamentação da sentença. Não vinga a alegação de nulidade da sentença por ausência de fundamentação, eis que tal peça processual encontra-se devidamente fundamentada, nos termos do art.
93, IX, da Constituição Federal, e art. 489, II e VI, do CPC. Além disso, a decisão contrária aos interesses da parte não significa que foi proferida sem a devida fundamentação. Preliminar rejeitada. II. No caso, o autor é portador de câncer de próstata, sendo prescrito pelo médico-assistente o tratamento com Radioterapia de Intensidade Modulada de Feixe (IMRT), cuja cobertura foi negada pela operadora do plano de saúde. III. Entretanto, os contratos de planos de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 469, do STJ, devendo ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação. DE OUTRO LADO, OS PLANOS DE SAÚDE APENAS PODEM ESTABELECER PARA QUAIS DOENÇAS OFERECERÃO COBERTURA, NÃO LHES CABENDO LIMITAR O TIPO DE TRATAMENTO QUE SERÁ PRESCRITO, INCUMBÊNCIA ESSA QUE PERTENCE AO PROFISSIONAL DA MEDICINA QUE ASSISTE O PACIENTE. Além do mais, deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual. Incidência dos arts. 47 e 51, IV, § 1º, II, do CDC. IV. Com efeito, o referido tratamento não está previsto nas hipóteses de exclusão do art. 10, da Lei nº 9.656/98, a qual dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Por conseguinte, o requerido deve arcar com o tratamento indicado à parte autora. V. Reconhecida a conduta ilícita da parte requerida e caracterizado o dano moral in re ipsa, pois, no momento da negativa de cobertura, a parte autora encontrava-se psicologicamente fragilizada em razão da doença, é cabível a indenização pretendida. Inclusive, o autor foi compelido a ajuizar a presente ação e postular a tutela de urgência, a qual foi deferida pelo juízo de origem, para ter acesso ao tratamento prescrito. Valor indenizatório arbitrado de acordo com a condição social do autor, o potencial econômico do réu, a gravidade do fato, o caráter punitivo-pedagógico da reparação e os parâmetros adotados por esta Câmara em casos semelhantes. A correção monetária pelo IGP-M incide a partir do presente arbitramento, na forma da Súmula 362, do STJ. Os juros moratórios contam-se da citação, por se tratar de relação contratual. VII. De acordo com o art. 85, § 11, do CPC, ao julgar recurso, o Tribunal deve majorar os honorários fixados anteriormente ao advogado vencedor, levando em conta o trabalho adicional realizado em grau recursal, observados os limites estabelecidos nos §§ 2º e 3º para a fase de conhecimento. PRELIMINAR REJEITADA. APELAÇÃO DO AUTOR PROVIDA. APELAÇÃO DO RÉU DESPROVIDA. (Apelação Cível Nº 70075052787, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Jorge André Pereira Gailhard, Julgado em 18/12/2017)
Ementa: APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA TRATAMENTO DE RADIOCIRURGIA ESTEROTÁXICA FRACIONADA. Os planos de saúde podem estabelecer quais as doenças que serão cobertas, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser alcançado ao paciente. Emergência e urgência caracterizada para o procedimento realizado. Aplicabilidade dos arts. 47 e 51, IV do CDC, bem como do artigo 35-C, I, da Lei 9.656/98. Precedentes desta Corte. APELO DESPROVIDO. (Apelação Cível Nº 70048211155, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Gelson Rolim Stocker, Julgado em 29/08/2012)”

Em decisão de Agravo de Instrumento nº 70068154715, datado de 28 de abril de 2016, o Egrégio Tribunal de Justiça afirmou:

O tratamento a ser realizado é de única e exclusiva responsabilidade do médico assistente, porque é o profissional que tem condições de apurar as verdadeiras condições de saúde da paciente e indicar o tratamento adequado.

menta: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO DE LASERTERAPIA. PLANO-REFERÊNCIA. AUSÊNCIA DE CLÁUSULA DE EXCLUSÃO. COBERTURA DEVIDA. AUSÊNCIA DE OBSCURIDADE, CONTRADIÇÃO, OMISSÃO OU ERRO MATERIAL. PREQUESTIONAMENTO. 1. Inexistência de obscuridade, contradição, omissão ou erro material no presente acórdão, uma vez que a parte embargante demonstra, apenas, inconformidade quanto às razões jurídicas e a solução adotada no aresto atacado. 2. O rol de procedimentos publicado pela ANS constitui apenas uma referência básica de coberturas obrigatórias nos plano privados de assistência a saúde. 3. O que importa para a solução do litígio é a existência de cobertura para a patologia apresentada, não o tipo de tratamento que será realizado. 4. Não cabe à demandada determinar o tipo de tratamento que será realizado pela parte autora, uma vez que esta decisão cabe ao médico que a acompanha. 5. O Julgador não está obrigado a se manifestar a respeito de todos os fundamentos legais invocados pelas partes, visto que pode decidir a causa de acordo com os motivos jurídicos necessários para sustentar o seu convencimento, a teor do que estabelece o art. 371 da novel lei processual civil. 6. Ausência dos pressupostos insculpidos no art. 1.022 do novo Código de Processo Civil, impondo-se o desacolhimento do recurso. Embargos declaratórios desacolhidos. (Embargos de Declaração Nº 70075838573, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Jorge Luiz Lopes do Canto, Julgado em 18/12/2017)

2. Para diagnóstico correto da enfermidade câncer é necessário que sejam feitos exames que, por vezes, são de alto custo ao paciente. Se restar comprovado que o exame é de suma importância para o diagnóstico e consequente tratamento da doença, o plano de saúde não pode/não deveria negar o procedimento, sob pena de posterior ressarcimento de valores pagos pelo segurado de forma particular.
Ademais, o exame deve estar excluído de forma expressa do contrato firmado com a operadora de saúde.

Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. RECURSO ADESIVO. SEGUROS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME SYMPHONY. EXAME REALIZADO COM BASE EM ORDEM JUDICIAL DEFERIDA EM SEDE DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. INEXISTÊNCIA DE EXPRESSA EXCLUSÃO DE COBERTURA. Trata-se de recurso de apelação interposto contra a sentença de procedência de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por dano moral decorrente de negativa de cobertura pelo plano de saúde. Consoante a exordial, a parte autora teve negada a cobertura do exame SYMPHONY (Mamma Print), exame necessário para determinar o tipo de tratamento mais adequado para o câncer de mama, sob a alegação de que o procedimento não está previsto no rol da ANS. Com a realização do procedimento cirúrgico com base na ordem judicial, não pode haver outro veredicto de fundo senão o de confirmação da tutela antecipada. Ademais, as exclusões de cobertura devem estar expressa e destacadamente previstas no contrato, o que não ocorre no caso em apreço, não podendo haver interpretação extensiva em desfavor do consumidor. Negativa de cobertura fundada em argumento frágil e abusivo de não estar o exame no rol de procedimentos obrigatórios instituídos pela ANS. Dever de cobertura consolidado. APELAÇÃO DESPROVIDA. (Apelação Cível Nº 70074711680, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Sylvio José Costa da Silva Tavares, Julgado em 28/09/2017)

3. O rol da Agência Nacional de Saúde traz aqueles procedimentos entendidos como de cobertura MÍNIMA a todos os planos de saúde do país. Por isso, é exemplificativo e não taxativo, ou seja, o plano de saúde está autorizado a oferecer procedimentos diversos daqueles elencados, assim como obrigado a custear tratamentos para aquelas doenças que tenham cobertura, salvo se excluído expressamente no contrato.

Ementa: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO.. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. Recusa de cobertura de mastoidectomia, com colocação de prótese de vibração óssea, implantada na calota craniana. Alegação de ausência de cobertura pelo contrato firmado com o plano de saúde. Antecipação de tutela indeferida. Utilização de prótese auditiva expressamente recomendada pelo médico assistente. Ainda que o contrato exclua a cobertura de próteses e a ANS não inclua a prótese no rol de coberturas obrigatórias, o contrato assegura o tratamento da doença, o que abrange todo tipo de procedimento necessário à busca da cura, incluindo o material essencial à cirurgia ou à recuperação do paciente. Rol da ANS meramente exemplificativo. AS RAZÕES OFERECIDAS NÃO CORROBORAM COM A REFORMA DA DECISÃO MONOCRÁTICA. NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO. UNÂNIME. (Agravo Nº 70062383773, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Luís Augusto Coelho Braga, Julgado em 20/11/2014)

Ementa: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO DE LASERTERAPIA. PLANO-REFERÊNCIA. AUSÊNCIA DE CLÁUSULA DE EXCLUSÃO. COBERTURA DEVIDA. AUSÊNCIA DE OBSCURIDADE, CONTRADIÇÃO, OMISSÃO OU ERRO MATERIAL. PREQUESTIONAMENTO. 1. Inexistência de obscuridade, contradição, omissão ou erro material no presente acórdão, uma vez que a parte embargante demonstra, apenas, inconformidade quanto às razões jurídicas e a solução adotada no aresto atacado.
2. O rol de procedimentos publicado pela ANS constitui apenas uma referência básica de coberturas obrigatórias nos plano privados de assistência a saúde. 3. O que importa para a solução do litígio é a existência de cobertura para a patologia apresentada, não o tipo de tratamento que será realizado. 4. Não cabe à demandada determinar o tipo de tratamento que será realizado pela parte autora, uma vez que esta decisão cabe ao médico que a acompanha. 5. O Julgador não está obrigado a se manifestar a respeito de todos os fundamentos legais invocados pelas partes, visto que pode decidir a causa de acordo com os motivos jurídicos necessários para sustentar o seu convencimento, a teor do que estabelece o art. 371 da novel lei processual civil. 6. Ausência dos pressupostos insculpidos no art. 1.022 do novo Código de Processo Civil, impondo-se o desacolhimento do recurso. Embargos declaratórios desacolhidos. (Embargos de Declaração Nº 70075838573, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Jorge Luiz Lopes do Canto, Julgado em 18/12/2017)
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO À BENEFICIÁRIA SOB ALEGAÇÃO DE QUE NÃO INTEGRA O ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL QUE É APENAS EXEMPLIFICATIVO, NÃO EXAUSTIVO. NEGATIVA DE COBERTURA QUE, EM PRINCÍPIO, SOA ABUSIVA. INCIDÊNCIA, ADEMAIS, DO VERBETE N. 102 DAS SÚMULAS DESTA C. CORTE. PRECEDENTES. FIXAÇÃO DE MULTA. POSSIBILIDADE DECORRENTE DO PODER GERAL DE CAUTELA. VALOR QUE DEVE TER A POTENCIALIDADE DE DISSUADIR O DEVEDOR DE DESCUMPRIR A ORDEM. Recurso não provido.(TJ-SP - AI: 21742652520158260000 SP 2174265-25.2015.8.26.0000, Relator: Araldo Telles, Data de Julgamento: 20/10/2015, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/10/2015)
Com base nos julgados, podemos afirmar que o rol da ANS é exemplificativo pois contempla os procedimentos MÍNIMOS obrigatórios.

4. Como bem diz o STJ, o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, mas não o tipo ou tempo do tratamento dispensado. A jurisprudência do STJ é uma realidade, e essa realidade produz efeitos nas decisões judiciais, então nosso material está nos conformes da realidade.

Como dito no início desta resposta, nosso material é voltado para os usuários dos planos de saúde. Sendo assim, buscamos os argumentos e entendimentos jurisprudenciais mais favoráveis ao consumidor, com responsabilidade e zelo.

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Tiago Adede y Castro

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